妊娠期糖尿病与不良妊娠结局有关，如巨大儿、新生儿代谢紊乱和产伤发生率的增加。已有研究证明了孕妇血糖控制及其并发症风险之间的负向关系。当饮食和运动疗法不能很好地控制血糖时，患者必须开始药物治疗。
妊娠期糖尿病何时开始药物治疗
目前，妊娠期糖尿病的主要治疗仍然是营养咨询、饮食干预。为了减少妊娠不良结局的风险，最佳的饮食应提供妊娠热量和营养需要而不引起餐后显著的高血糖。当低血糖指数饮食和运动疗法不能达到目标血糖水平时，可选择口服降糖药或胰岛素控制血糖。多达 50% 的妊娠糖尿病女性将最终需要药物治疗。然而，为了确定这些妊娠期糖尿病女性是否需要药物治疗，有以下几个问题应该首先被解决。
1. 什么样的血糖阈值需要药物干预？
目前，权威机构对妊娠期糖尿病患者开始药物治疗的空腹血糖（FPG）阈值还没有达成共识的。即使在实践中，医生也缺乏统一性。在美国产科和母胎专家调查中，Landon 等报道，11% 的参与者在空腹值为 90－104 mg/dl，54% 在空腹血糖为 105 mg/dl，23% 在阈值空腹为 110-119 mg/dl，9% 在空腹血糖水平为 120－150 mg/dl 时开始使用胰岛素。只有 22% 的受访者将 120 mg/dl 作为餐后使用胰岛素的起始阈值；剩下 78% 使用的范围从 121 到 160 mg/dl。美国国会妇产科学会（ACOG）和美国糖尿病协会（ADA ）与目标血糖阈值准南餐后 1 小时值＜140 mg/dl，餐后 2 小时血糖＜120 mg/dl。
第五届娠期糖尿病国际研讨会和北美妊娠期糖尿病研究组推荐空腹血糖的阈值≧95 mg/dl 作为血糖的目标。然而，大多数空腹和餐后血糖阈值的使用不是基于过去的研究，而最高 IV 级循证实践的临床观点。根据 Langer 等的大型前瞻性研究表明，为了降低巨大儿、大于胎龄儿的发生率，最好使用 95 mg/dl 为阈值。
2. 在使用药物治疗前应需要饮食治疗多久？
大多数妊娠期糖尿病患者在妊娠中晚期被诊断出来，没有很多时间来将血糖控制到最佳状态。药物治疗失败可能会导致胎儿高胰岛素血症及相关并发症。因此，当血糖两周内不能仅通过饮食和运动疗法控制，建议患者开始药物治疗。如果妊娠期糖尿病在妊娠晚期被诊断，应及早考虑药物治疗。
3. 胎儿可为开始药物治疗提供标志吗？
因为妊娠期糖尿病治疗的主要目的是为了防止胎儿的并发症，如果胎儿的参数被用来作为药物治疗开始的标志将是很有益的。尽管没有发现母体糖尿病相关并发症预防监测的优势，但 Weiss 等建议孕 29 周羊水胰岛素的使用作为胰岛素开始的标志。另外，妊娠晚期胎儿腹围的测量（> 70－75％）也被认为是预防巨大儿，开始胰岛素治疗的标志。
药物治疗：选什么？给多少？
1. 口服药物
胰岛素曾被认为是孕妇血糖控制治疗的选择，ACOG，ADA 和联邦药物管理局（FDA）也支持这一点。然而，口服降糖药，尤其是格列本脲、二甲双胍，通常被使用并已被证明在妊娠期女性中是有效和安全的。
（1）格列本脲
Langer 等比较了格列本脲或标准胰岛素在妊娠期糖尿病治疗中的有效性证据。格列本脲在控制血糖方面与胰岛素有相似的效果。两组新生儿结局包括大胎龄儿、巨大儿（＞4000 克）、低血糖、新生儿 ICU 住院和胎儿畸形的发生率是相似的。而且治疗组脐血胰岛素的浓度是相似的，但格列本脲在婴儿脐带血中未被监测到。这一具有里程碑意义的研究结果也进一步被其他人证明。
Langer 等这些研究表明，格列本脲是安全，在治疗妊娠期糖尿病患者中与胰岛素同样有用。目前推荐的格列本脲的起始剂量是 2.5 或 5 mg/ 天或两次 / 天（每日最大剂量为 20 mg）。
（2）二甲双胍
二甲双胍在妊娠早期和妊娠期其他适应症（如多囊卵巢综合征女性建立正常的排卵与降低早期自然流产风险）中已被使用几十年。在新生儿低血糖、呼吸窘迫、需要光疗、出生创伤，5 分钟 Apgar 评分 < 7 分或早产儿方面，二甲双胍的效果与胰岛素相似。此外，与胰岛素相比，使用二甲双胍的女性在孕期体重明显减少，新生儿不太可能出现显著的低血糖。
目前的数据显示，二甲双胍是胰岛素的一个可以接受的替代品，最有可能有效控制血糖，尤其是在正常或轻微超重女性或空腹血糖轻度升高的女性中。即使后者需要胰岛素治疗，二甲双胍可减少的孕妇体重增加的风险。目前推荐的起始剂量是 500－800 mg/ 天，每日最大剂量 2000－2500 mg/ 天（分次给药）。
2. 胰岛素
在严重的情况下，当其他治疗方法失败，应给予胰岛素以达到控制血糖，减少妊娠不良结局的风险。Langer 等分析了 1 型和 2 型糖尿病的女性对胰岛素的需求。1 型糖尿病患者每日胰岛素需求量妊娠早期为 0.86 单位 /kg/ 天，妊娠中期为 0.95 单位 / 公斤 / 天，妊娠晚期为 1.19 单位 / 公斤 / 天；2 型糖尿病患者孕期需要较高的胰岛素剂量（妊娠早期 0.86 单位 / 公斤 / 天；妊娠中期 1.18 单位 / 公斤 / 天；妊娠晚期 1.62 单位 / 公斤 / 天）。
虽然大多数的妊娠糖尿病研究已在糖尿病受试者中进行的，但缺乏妊娠期糖尿病患者胰岛素需求量的相关信息。一项前瞻性研究发现，胰岛素的需求呈双相模式。第一个阶段，孕 24－30 周，每周胰岛素剂量显著增加以达到控制血糖的目标。在第二阶段，孕 31－39 周，血糖控制水平保持不变，没有必要改变胰岛素剂量。肥胖患者胰岛素的需求是 0.9 单位 /kg，非肥胖患者的需求是 0.8 单位 /kg。因此，为了建立大多数患者对血糖控制水平，大多数患者总胰岛素剂量范围从 40 到 90 单位（体重依赖）。由于双相模式，虽然胎儿的生长评估和血糖检测在第二阶段是重要的，但是第一阶段胰岛素剂量的增加是不能被预料的，所以需要更频繁的检测。
胰岛素注射应在高血糖时使用。有些女性睡前使用 NPH 胰岛素控制（通常的起始剂量 0.2 单位 / 公斤体重）在提高空腹血糖水平，而其他的女人可能只需要短效胰岛素注射覆盖餐后高血糖。在这种情况下，空腹和餐后高血糖是明显的，多次注射与中效和短效胰岛素结合治疗。
每日胰岛素注射应以一个类似的模式计算，建议 1 型病人使用。胰岛素分为三个剂量：早晨和餐前食用常规、中效胰岛素，睡前使用中效胰岛素。胰岛素处方的标准应该在上午使用 2/3 的胰岛素（2:1，中效：普通）和傍晚 1/3（1:1，常规（晚餐）：中效（睡前））。如果经过 3 天的自我监控血糖水平和胰岛素的整体血糖曲线未达到目标水平，胰岛素每个剂量应增加 15%－20%。该程序被整体胰岛素剂量增加 10%－15 % 代替。此后，胰岛素剂量的变化是基于总体，餐前，餐后水平实现血糖的目标范围。
总结
基于现有的数据，为了使那些饮食和运动疗法失败的妊娠期糖尿病女性达到理想的血糖控制水平，降糖药（尤其是格列本脲和二甲双胍） 可以用来作为妊娠期糖尿病患者的第一线治疗选择。这些药物是安全的，其疗效与胰岛素治疗相似。在妊娠中晚期或早晚期 GDM 患者中，治疗窗的机会通常较窄。因此，对于那些妊娠期血糖控制不佳的患者，必须密切的血糖监测，临床医生应根据血糖监测结果调整胰岛素的使用。
