患者姓名：范中华
性别：男
年龄：48岁
出生地：湖南常德
病情自述：
现病史：患者于2005年4月，体检时发现空腹血糖为：12.4mmol/L，当时餐后2小时血糖不详，而在家服用二甲双胍，血糖控制在6.3-7.5mmol/L之间，服用上述药物1年后，改用降糖宁，血糖控制在5mmol/L左右，服用上述药物3个季度，血糖再次增高，空腹血糖为8mmol/L，而改服用二甲双胍及拜糖平，血糖控制可，服用半年后，改服用二甲双胍及达美康;2013年1月27日，来我院门诊就诊，测空腹血糖为：7.59mmol/L，而给予优必林10U，皮下注射，1次/日，并配合服用拜糖平及二甲双胍缓释片，一直至今，现患者为了复查及进一步求治，而于今日来我科住院治疗;患者近2年来，右侧下肢及双上肢稍有麻木感，活动尚可，四肢皮肤偶有瘙痒，视力无模糊，无恶心、呕吐，体重较前减轻约10kg。患者此次患病以来，神清，精神可，食欲可，小便次数及量较前增多，具体不详，大便1-2次/天。
既往史：既往体质尚可，曾行“左侧精索静脉曲张手术”，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无输血史，无药物过敏史，无外伤手术史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，无疫水接触史，喜饮酒，但戒酒已5年，偶吸烟。
家族史：家族中无特殊病史可询。
体查：T：36.8℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：138/88mmHg；身高：174cm，体重：68kg，体重指数：22.46
病程记录：
患者于2013年3月2日入院就诊。初步诊断：II型糖尿病(发现血糖增高5年，当时空腹血糖为12.4mmol/L，在家长期服用降糖药物，近1月来，加使用优必林)。
病例分型：A型
诊疗计划：⑴抽血查肝、肾功能、血脂、血凝五项、胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、络氨酸磷酸酶抗体、谷氨酸脱羧酶抗体;
⑵腹部B超，胸部正位片;
⑶给予优必林、二甲双胍、拜糖平控制血糖等治疗;
⑷必要时手术治疗。
经过周密的细致准备患者于2013年3月9日在全麻下行“胃转流术”，手术顺利，麻醉满意，术中失血少，术后安返病房，为使术后恢复顺利，给予一级护理。
术后情况：
术后第一天
患者今日诉腹部伤口处稍感疼痛不适，无明显腹胀，无恶心、呕吐，精神差，睡眠一般;体查：T：37.0℃，P：82次/分，R：20/分，BP：120/90mmHg，腹部敷料外观干洁、固定，换药时见切口无红肿，无渗出，听诊肠鸣音可;监测血糖波动在4.6-7.9mmol/L之间，指示：继续给予抗炎、给予补液维持水电解质平衡、控制血糖等治疗，继观病情变化。
术后第二天
患者今日诉腹部伤口稍感疼痛，无明显腹痛、腹胀，稍感恶心，无呕吐，精神差，睡眠一般，今日肛门未排气，大便未解;体查：T：37.6℃，P：78次/分，R：20/分，BP：138/720mmHg，各引流管通畅固定，腹部敷料外观干洁、固定，换药时见切口无红肿，无渗出，听诊肠鸣音可;24小时血糖波动在：4.9-5.5mmol/L之间。
术后第三天
患者今日诉腹部伤口处稍感疼痛，稍感腹胀，无明显腹痛等，稍感恶心、无呕吐，精神一般，小便可，肛门未排气;体查：T：37.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，腹部敷料外观干洁、固定，换药时见切口无红肿，无渗出，听诊肠鸣音可;24小时血糖控制在3.1-6.8mmol/L之间，因患者血糖控制尚可，故今日不予以胰岛素维持，继观病情变化。
出院记录：
2013年3月20日，患者诉进食后无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，精神可，大小便可;体查：四测正常，腹部伤口已拆线，愈合好，血糖控制可，予以今日出院，经请示王志伟主任后，同意出院，出院时嘱患者规律服用控制血糖药物，定期复查。
出院医嘱：
出院时情况：无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，食欲尚可，反复多次监测血糖在正常范围。
出院诊断：II型糖尿病
出院医嘱：
1、注意饮食规律，少食多餐;
2、继续服用胰岛素增敏剂，定期复查血糖及胰岛功能;
3、不适随诊。
